敛肺平哮喘

“三子”有奇功

患儿唐某某，男，5岁6个月。

年3月10日，主诉咳嗽伴气喘1个月，加重1日。1个月前受凉后咳嗽伴气喘，于外院间断输液“头孢甲肟”“氨溴索”“多索茶碱”14日，雾化20日后稍好转，但易反复加重。昨晚受凉后咳喘加重，昼夜咳，气喘明显，咳白黏痰，喉鸣明显，甚则咳呕，鼻塞，吸鼻多，无涕，无恶寒发热，纳食可，夜寐欠安，易汗出，二便调。患儿既往有3年的哮喘病史，每遇发作即予以输液及吸入药物控制，但未进行系统规范治疗。体格检查：咽稍红，双肺呼吸音粗，可闻及明显湿哕音及哮鸣音，舌红、苔薄黄，脉数。

患儿既往有哮喘病史，此次因天气变化，外邪入侵，致肺气失宣，肃降失常，触动伏痰，痰气交阻于气道，故突发咳嗽、咳痰，伴有喘息。根据舌脉，中医诊断为喘证，辨证为热喘。治疗以清肺化痰，止咳平喘为法。

炙庥黄2g，炒苦杏仁5g，桔梗5g，桑白皮10g，地骨皮10g，白前5g，百部5g，款冬花5g，紫菀5g，白果2g，紫苏子3g，厚朴3g，甘草2g。共7剂，嘱水煎服，每日1剂，早晚温服。

服上方5剂咳喘已明显缓解，复受凉后咳喘加重，继服完上方后稍缓，有白痰，稍鼻塞，流清涕，吸鼻多，纳食可，夜寐欠安，易汗出，二便调。体格检查：咽稍红，双肺呼吸音粗，仍可闻及明显湿啰音，哮鸣音较前稍轻，舌淡红、苔薄，脉细数。现咳喘已减大半，仍有伏痰内蕴，守前方加减治疗。

前胡5g，苦杏仁3g，桔梗5g，桑白皮10g，地骨皮10g，白前5g，百部5g，白果2g，紫苏子3g，防风3g，款冬花5g，紫菀5g，甘草2g。共7剂，煎煮服用方法同前。

服药7剂后，晨起、夜寐平卧时稍气喘，自觉喉中有痰，基本不咳，遇冷时易鼻塞、流清涕，纳可，夜寐汗多，二便调。体格检查：咽不红，双肺呼吸音清，可闻及少许湿啰音及哮鸣音，舌淡红、苔薄白，脉细。现外邪已清，但患儿体质薄弱，现阶段以扶正气为主，治疗以益气固表止汗、理肺化痰止咳为法。

生黄芪10g，白术10g，防风3g，浮小麦5g，煅牡蛎10g，白芍10g，薏苡仁10g，瓜蒌皮5g，桑白皮10g，地骨皮5g，甘草2g。共7剂，煎煮服用方法同前。

1周后电话随访患儿症状已愈。

本案治疗哮喘急性发作，以治“哮喘”名方定喘汤加减为主，清肺化痰，止咳平喘；缓解期以玉屏风散加牡蛎散加减为主，补肺固表，健脾化痰。

初诊为宿痰伏肺，遇外邪急性发作，方中炙麻黄直入肺经，宜达肺气之壅郁，且兼透表达邪，有利于肺气之宜泄，为止喘良药；白果敛肺定喘，兼以祛痰。麻黄得白果，则宣肺平喘而不伤正；白果得麻黄，则敛肺定喘而不敛邪；两味配伍，一散一收，相反相成，开合得宜，共为君药。紫苏子、苦杏仁降气化痰，止咳平喘；款冬花、紫菀润肺下气，消痰止咳；白前、百部一清肺降气、祛痰止咳，一润肺止咳，一润一降，降润相合，祛痰止咳甚效；桑白皮、地骨皮甘寒，一入肺中气分，一走血分，既可清泻肺热、肺火，又可肃降肺气、散瘀血、祛痰嗽、平喘逆，并可制约麻黄之温，以防助热，共为臣药。桔梗宣肺祛痰，载药上行于肺；厚朴燥湿消痰，下气除满，一上一下共为佐药；甘草调和诸药，为使药。全方相合，宜、敛、清、降并用，用意周到，作用全面。

二诊咳喘好转，故守前方加减，复受凉加防风祛风解表、祛湿，前胡降气化痰、散风清热。

三诊咳喘明显好转，易汗出，故改用玉屏风散加牡蛎散加减，以益气固表止汗，理肺化痰止咳。方中生黄芪甘温，内可大补脾肺之气，外可固表止汗，为君药。白术健脾益气，助黄芪以加强益气固表之力，两药合用，使气旺表实，则汗不外泄，邪亦不易内侵。浮小麦甘凉，甘可益气，凉能除热，益气除热而止汗；煅牡蛎咸寒，归肝肾经，性收敛，功擅潜阳补阴，收敛固脱，两者合黄芪益气清热、敛阴固表、实腠止汗效增。白芍敛阴止汗。薏苡仁、瓜蒌皮、桑白皮、地骨皮清热化痰，止咳平喘。以上合为臣药。佐以防风走表而祛风邪，合芪、术则扶正为主，兼以祛邪。甘草调和诸药，为使药。

哮喘是小儿时期的常见病，四季皆有，好发于春秋两季，素有遗传夙根或为过敏体质，遇上气候骤变，寒温失常而引发。张氏认为哮喘多因外感而作，多数患儿平素调护失宜，以致脏腑失调，感受风邪后肺失宜泄，便易出现鼻塞、流涕、咳嗽等肺系症状，日久脾气不充，常有纳食不佳、挑食偏食或便薄、便稀等症。本病若重视预防，及时治疗，年长后能够痊愈；但若发作频繁，长期反复不愈者，则可成为终身痼疾。

小儿哮喘病有新久，证有寒热虚实，一般急性发作时，多为正虚邪实，以实证为主，治疗时应遵从“急则治标”的原则，张氏用定嘴汤宣肺平喘，以厚朴、葶苈子下气利水，增强平喘之功。小儿体质娇弱，不耐寒热，苦燥药物易损伤脾胃，且小儿抗拒进食药物，故以地骨皮代替黄芩清透肺热，以紫菀、白前、百部行祛痰之功。缓解期时，多为邪去正虚，以虚证为主，治疗时遵从“缓者治本”的原则，故张氏以百合、玉竹养肺之阴，以茯苓、薏苡仁、鸡内金、山楂炭健脾胃助消化。张氏在临床治疗儿童哮喘，患儿喘息明显时，方中多予白果、紫苏子、葶苈子三药，皆因其均可“敛肺气、定咳喘”，用于哮喘发作期每每可收平喘降逆之功。

此外，张氏认为轻中度哮喘发作应以口服药物治疗为主，尽量少用、不用糖皮质激素治疗，若重度发作应在医生指导下规范进行激素口服或雾化治疗。许多家长由于心急，滥用激素或雾化治疗，造成患儿的耐药及依赖性，反而延长病程又损伤脾胃，此举可谓得不偿失。张氏认为本病防重于治，提高患儿体质尤为重要。在气候转换季节或冬春疾病高发季节，要注意防寒保暖，慎防外感诱发本病，早晚出门尽量戴口罩、不食冷饮，积极做好预防措施。

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