咳嗽是临床常见的疾病，虽然在理论上我们将咳嗽明确的分为外感、内伤两大类，事实上临床问题错综复杂，在有的病案中却难以完全区分开来，二者常相似相兼，正所谓“伤寒之中最多杂病”。就引发咳嗽的病因来说外感六淫皆可导致咳嗽，即“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆可令人咳”；其他诸如饮食不调，情志不遂等等亦可致病。咳嗽的病位，不限于肺，不离于肺，早在《内经》就有“五脏六腑，皆可令咳，非独肺也”的高明断语。咳嗽的病性寒热虚实皆有可能。
事实上，临床上有的咳嗽病治疗起来颇为棘手，有两句俗语，一句是说“咳嗽咳嗽，医家的对头”；另一句是“病人嗽一嗽，医生的眉头皱一皱”，即是指有的咳嗽病是很让医生头疼的。今从临床病案中，选择部分案例，略加分析，一方面以作经验总结，以待提高；另一方面，以作经验分享，抛砖引玉。
1、唐某某女61岁初诊时间：年5月18日
患者因咳嗽10余日就诊。
望诊：舌苔薄白。
问诊：痰多，泡沫状，鼻涕稠，大便正常。
切诊：脉关浮滑。
诊断：咳嗽
辨证：肺寒咳嗽
病机：肺寒停饮
治法：温肺化饮
处方：小青龙汤
麻黄10g桂枝10g白芍10g干姜10g
辽细辛10g五味子10g法半夏10g炙甘草6g3付
年5月27日复诊，咳嗽大为好转，原方加白芥子10g与方3剂继续服用巩固。
2、刘某某女1岁年8月30日初诊
患儿因咳嗽1月由父母带来就诊。
望诊：舌苔薄白。纹浮。
闻诊：声嘶哑。
问诊：咳嗽夜甚，有痰声，纳差，大便可。
麻黄3g桂枝5g白芍5g干姜3g
辽细辛3g覆盆子3g法半夏5g炙甘草3g3付
3、樊某某女58岁初诊时间年9月29日
患者因反复咳嗽1年，多方医治疗效不明显来诊。
望诊：舌质淡苔薄白腻满布。
问诊：患者咳嗽反复1年，刻下咳嗽，痰白，味咸，右侧耳心痛，恶风，背心冷，鼻塞。大便可。
切诊：脉沉小紧，尺弱。
诊断：咳嗽
病机：风寒束肺，阳虚饮停
治法：宣肺降逆，温化水饮
处方：小青龙汤化裁
附片10g法半夏10g麻黄8g桂枝15g
白芍15g干姜10g细辛10g五味子10g
川芎10g白芷15g辛夷10g炙甘草10g6付
10月11日复诊咳嗽好转，它症明显减轻，以前方化裁继服6付而愈。
按：此三案皆用小青龙汤化裁治愈。小青龙汤在《伤寒论》中用于治疗外有表寒，里有停饮之证，条文曰“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利、或噎、或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。此方外可辛解表邪，内可温化饮邪，表解饮去，诸证自愈。历代医家以其治疗咳嗽的成功案例，不胜枚举，并不局限在外感病之中，很多久治难愈的咳嗽，只要符合肺寒停饮的病机，皆有良好的疗效。
4、李某女55岁年7月7日初诊
患者因咳嗽近1年就诊。
望诊：舌质淡中凹苔薄后部腻。
问诊：咳嗽近1年，咽痒则咳，咳甚则吐，有时有咸白痰，平素痰多，眠差，夜尿频，梦多，大便正常。肝肾有囊肿，下肢静脉曲张，高血压病史。
切：脉沉微。
处方：小青龙汤化裁
桂枝15g白芍15g干姜10g细辛10g
五味子10g法半夏15g炙甘草10g红参5g
巴戟天10g白术20g茯苓15g制淫羊藿10g3付
年7月11日二诊
脉沉微，舌中凹质淡苔薄白。咳嗽、眠差依然，无明显缓解。
处方：小青龙汤化裁
黑附片10g法半夏10g桂枝15g白芍15g
干姜10g细辛10g五味子10g红参10g
炙甘草10g炙麻黄2g紫苏梗15g当归10g3付
年7月18日三诊。患者叙述咳嗽略有好转，但是仍然很厉害。
脉沉微，舌中凹中苔略腻，
处方：肾气丸合金水六君煎、附子理中汤化裁
黑附片10g肉桂2g熟地5g当归10g
山药20g红参10g干姜5g泽泻10g
茯苓20g白术20g紫菀5g款冬花5g
法半夏15陈皮付
年7月23日，患者自述服上方后咳嗽大为减轻，想继续调理其高血压，肝肾囊肿。
按：患者年近花甲，咳嗽时间长，痰多色白，舌质淡，初诊用小青龙化裁欲温化痰饮疗效不佳，二诊加附片，加强温化之力，虽有小效，却无明显改善，三诊仔细思考，据其年近花甲，病程时间长，痰咸，尿频等症状，诊断为肺肾两虚之证，从肾论治为主，以肾气丸合金水六君煎、附子理中汤化裁而收效。
5金某男32岁初诊时间：年6月19日
患者因咳嗽两周来诊。
望诊：舌苔前薄白满布，中后黄腻，右侧舌根部剥落，
问诊：咳嗽，咽中痰滞，倦怠，大便偏稀2-3次/天
切诊：脉寸关缓小紧左尺弱
病机：风寒束肺，脾虚蕴湿，肾精不足
治法：宣肺散寒，化湿益肾
处方：金水六君煎化裁
广藿香15g苏叶10g前胡10g广桔梗10g
茯苓20g陈皮10g枳壳10g干姜5g
厚朴10g防风10g泽泻15g熟地5g
当归5g法半夏5g3付
年6月24日言服前方当晚咳嗽即未发作，以前方化裁继续服用3付巩固。
按：患者虽然病程不长，病情不重，但咳嗽的病情却比较复杂，不是简单的外感病，从舌脉等症状来看，其上有风寒束肺，中有脾虚蕴湿，下有肾精不足，当时素体脾肾两虚，近期感受风寒，可谓是伤寒杂病夹杂。要治疗其咳嗽，不能不考虑其素有之态。仔细考虑之后用金水六君煎肺肾两顾，再加宣肺化湿之品，希望能收到一点疗效，意料之外疗效甚佳。
6、王某某男1岁5月年8月12日初诊
咳嗽，黄涕，大便可。舌质前红，舌苔薄淡黄，纹浮青。
辨证：风热咳嗽
病机：风热犯肺，肺失宣降
治法：辛凉宣肺
诊断：风热咳嗽
处方：桑菊饮化裁
桑叶10g菊花5g广桔梗10g光杏仁5g
芦根10g甘草3g薄荷5g蝉衣5g前胡5g
兔耳风3g2付
袁某某女3岁初诊时间：年8月31日
咳嗽，清涕，唇红，咽肿，大便今日略稀。舌质偏红苔薄黄，脉浮数。
广桔梗10g光杏仁5g桑叶10g云苓15g
枳壳5g薄荷5g防风10g甘草3g
桑白皮5g前胡10g2付
按：以前两案患儿或涕黄，或舌前偏红，或舌苔薄黄，或脉浮数，或唇红，属于风热咳嗽，药物治疗若误投辛温，则如抱薪救火，当用辛凉之法，选择轻清宣达，凉而不遏之品，遵循“治上焦如羽”的法度。
7、韦某女67岁初诊时间年8月29日初诊
望诊：舌苔淡黄腻中后部厚
问诊：患者自述咳嗽多年，夜间鼻塞，晨起活动后缓解，大便2-3天一行，便质尚可。
切诊：脉寸关举之浮紧，重按弱，尺弱为甚。
辨证：风寒束肺，痰湿蕴脾，肾气不足
治法：宣肺散寒，燥痰化湿，益肾
处方：
广藿香20g苏叶15g前胡10g云苓20g
陈皮10g法半夏15g厚朴10g细辛5g
干姜5g砂仁10g炒苍术20g上肉桂2g
红参5g6付
9月13日患者复诊声称咳嗽大为好转，前方加杜仲15g、辽细辛5g继续服用6剂巩固。
按：患者已近古稀，咳嗽多年，据诸证来看，是肺脾肾三脏同病，当属内伤咳嗽，在药物选择上选用即能疏散上焦风寒，又能芳化中焦湿邪的藿香苏叶；在扶助正气上以理中加肉桂脾肾兼顾，没料到有如此明显之效。
8、董某男1岁6月年10月25日初诊
反复发热史，刻下：咳嗽，有痰，晨起咳甚，清涕，大便正常。脉浮紫，舌苔薄白。
病机：风寒束肺，肺气不宣，气郁津凝
治法：疏风散寒，宣肺化痰
处方：杏苏散化裁
苏叶10g光杏仁10g陈皮5g茯苓10g
法半夏5g广桔梗10g枳壳5g炙甘草2g
蜜紫菀3g3付咳止
按：此患儿之前必是风寒袭肺导致发热，就诊之时，表证已微，以肺气不宣为主要矛盾，寒亦不重，故选用杏苏散化裁治疗。若寒重，则杏苏散力量不足，本人临床时，或在此基础上加干姜、辽细辛，或可选用小青龙汤。至于杏苏散与小青龙汤的区别《温病条辨》中已有论述，可以借鉴。
9、张某某女66岁年1月16日初诊
患者年10月因右肺部真菌感染而行手术，术后咳嗽仍未改善而就诊。有高血压、糖尿病史。
望诊：神情倦怠，体态正常，咳嗽频频，舌质中略红舌苔白腻根部厚。
问诊：阵发性咳嗽，咳甚胸痛，无痰，大便正常。
切诊：脉浮紧数。
诊断：咳嗽
辨证：寒湿咳嗽
病机：寒湿束肺，肺气不宣
治法：散寒除湿，宣肺止咳
处方：九味羌活丸合苇茎汤、瓜蒌薤白汤化裁
羌活10g防风15g川芎10g生苍术15g
辽细辛5g广桔梗10g光杏仁10g芦根20g
薏苡仁15g枳壳10g瓜壳15g薤白6g3付
年1月20日二诊
脉浮紧略数，舌苔白腻中后厚，咳嗽无减轻。
桂枝15g川芎10g防风15g羌活10g
生苍术15g辽细辛10g广桔梗10g光杏仁10g
枳壳10g瓜壳15g厚朴10g砂仁10g3付
年1月23日三诊
脉紧，舌苔白根部厚腻，阵发性咳嗽好转
广藿香20g苏叶15g防风15g桂枝10g
炒苍术15g辽细辛5g广桔梗10g光杏仁10g
枳壳10g厚朴10g砂仁10g红参3g3付
按：a.此患者虽有肺部真菌感染的手术史，但是中医治疗仍需辨证论治，不可在真菌二字上斡旋，落入西医抗真菌的思维中去。根据中医理论分析，患者就诊之时表现出寒湿束肺，肺气不畅，久郁化热的特点，因此初诊时以九味羌活丸合苇茎汤、瓜蒌薤白汤化裁治疗，以祛风散寒除湿，宽胸理气清热，与方3剂，二诊时患者声称服前方咳嗽并无减轻。
此时医者当思考是辨证治疗用药的思路有问题，还是疾病病情深厚药效未至，抑或是其他问题。
若是治疗思路问题，则需另谋出路，所谓“不效必更方”。若辨证无异，用药也没有问题，是病情深锢，药物积累未够，则需坚持自己的辨证治疗原则，不可动摇，所谓“不效不更方”。前者需要开阔的思路，解放的思想，后者需要坚定的信心和病家的信任，在这种用药无效，却坚持不改方的情况下，病家的信任特别重要。三诊时咳嗽好转，继续调理至2月份而痊愈。
b.这种类型的咳嗽病例治疗时严禁单纯运用止咳药物。
《圣方治验录》作者邹趾痕先生在对肺痿病治疗时，提出以救肺为急务、严禁止咳的要点，批判一般医生不知道应该急救其肺，反而以止咳求一时之效。邹氏的这个见解对很多咳嗽病例都是有参考意义的。
事实上，对于一个病症的认识既要从邪气的一方面来认识，也要从正气的一方面来认识。肺痿之咳嗽，从邪气的角度来说，是邪气对于肺脏正常宣降功能的严重影响；但从正气的角度来说，亦是人体正气奋起抗邪，祛邪外出的一个表现。因此，患者咳嗽虽重，却不可一味的运用止咳药物，追求一时的疗效，反而应该认识到此时应以救肺为急，因势利导，祛邪外出，以驱除浊痰脓瘀等等，以求达到肺脏本身功能恢复的根本疗效。
妄用止咳，虽可能取效于一时，但是却会加重气郁津凝的状态，加重病理产物的淤积状态，进一步损伤肺的正常宣降功能，不能从根本上获得长期的疗效。
这种以恢复肺脏正常生理功能为指导思想的治疗方法，不仅仅在肺痿病的治疗中有积极意义，在治疗其他有关肺脏的疾病时，也应该给予高度的重视，如现代社会发病率、死亡率较高的肺癌疾病。
临床的咳嗽情况还有很多，比如一六岁的小孩却咳嗽5年，来诊时我们笑称年龄不大，病史不短，诊断后我们认为是痰湿咳嗽，以二陈三子汤化裁化痰燥湿治疗一段时间而愈；又如一孙姓女孩，来诊时咳嗽频频，其母称一分钟内约咳嗽80次，痰黄，舌红苔黄腻，脉数，诊断后我们认为是痰热咳嗽，以清金化痰汤化裁而愈。虽然以上总结了一些成功的案例，可是，事实上，在临床中在有的疾病中我们并不能一次就将病机把握准确，甚至是需要数次才能把握准确，个别病案甚至病机模糊不清，需要以治为辨，个别病案用药之后在显效之前反而病情加重。正如文章开头所说，有的咳嗽病是很让医生头疼的，曾有一廖性病人，其全家一直都是我的病人，可是她的数十年咳嗽治疗约两月却毫无改善。
总的来说，外感咳嗽相对来说治疗要简单的多，而慢性咳嗽却是一个相对复杂的疾病，因为五脏六腑出了问题都可以导致慢性咳嗽的发生，它的治疗必须在中医整体观和辨证论治的精神下，对病情详加辨别，仔细审查病情之后，针对病机用药才可能取得疗效。
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