北京中医医院皮肤科 https://m-mip.39.net/news/mipso_9491804.html小青龙汤出自张仲景《伤寒论》，是治疗寒饮咳喘的代表方。其药味由麻黄、桂枝、芍药、干姜、细辛、五味子、炙甘草、半夏组成。主要功效为通阳化饮，能温化胸中痰饮水邪，亦能温化胃脘、胁下之停痰留饮。文章旨在分析探讨“国医大师”刘尚义教授运用“小青龙汤加减”用药规律、从而总结刘尚义教授治疗“肺系疾病”临证经验，为名医传承提供依据。
慢性支气管炎
刘某，男，65岁，慢性支气管炎病史10+年，每遇冬春季加重，初诊：症见咳嗽、咳痰，咳白色清稀痰涎，量多易咳出，咳嗽时伴见头晕、心悸、气促，胸闷、喘息，劳累后加重，双下肢中度凹陷性水肿，舌淡，苔薄白、脉浮紧。诊断为咳嗽(痰饮阻肺)。予以小青龙汤加减治疗。处方如下:干姜10g，细辛3g，五味子6g，麻黄6g，桂枝10g，地龙10g，茯苓20g，紫菀20g，款冬花20g，炙甘草10g。中药5剂，水煎服，每日1剂，分3次内服，每次mL。半月后复诊:患者咳嗽咳痰明显好转，痰少易咳出，喘促明显好转，双下肢不肿，苔薄白、脉滑。在原基础方加减:紫菀20g，款冬花20g，干姜10g，细辛3g，五味子6g，麻黄6g，桂枝10g，地龙10g，5剂。三诊，患者咳嗽咳痰喘息不明显，余无不适。按语:根据西医急、慢性支气管炎临床症状表现，可将其归属于中医“外感咳嗽”进行辨证论治。其发病源于风寒束表，卫阳被遏，素体痰湿内停，外感寒邪与体内痰湿相互促进，外寒结合内饮，水寒射肺，肺失宣降，故见咳嗽、咳痰、喘促。中医认为慢性支气管炎是肺气亏虚，或母病及肺，或痰饮内停，加之恰逢冬春季节寒邪外袭，外在寒邪未解，入里后引发伏邪内饮，肺失宣降而发。方中紫菀、款冬花化痰止咳;麻黄、桂枝外散寒邪;干姜、细辛辛温之性温化寒饮;五味子、炙甘草，酸甘化阴，在表制约麻黄、桂枝发散之气，在里制约干姜、细辛辛温之性。散收、升降共用，解表化饮，阴阳稳定。疾病日久生瘀，故用地龙化瘀通络;瘀血阻滞经络，经络不通，加之水湿内停，故见双下肢水肿，故用茯苓利水化痰除湿。小青龙汤药物配伍中最重要的在于细辛、干姜、五味子的配伍应用，细辛具有发散的作用，五味子具有收敛的效果，干姜起温化胸中寒饮的作用。二诊无水肿，故减茯苓利水渗湿。三诊患者病情好转。支气管哮喘
刘某，男，35岁，初诊：症见喘促，动则尤甚，咳嗽咳痰，咳白色清稀痰，眼睑及下肢浮肿，舌淡紫，苔白滑，脉濡。中药予小青龙汤为主方化裁:麻黄6g，桂枝10g，干姜10g，细辛3g，葶苈子20g，五味子6g，地龙10g，炙甘草20g。5剂，水煎服，每日1剂，每日3次内服。二诊:患者咳嗽咳痰、喘促明显好转，眼睑浮肿消退，在前方基础上去葶苈子:中15剂续服。三诊，患者咳、痰、喘不明显，余无不适。按语:哮喘病发病内因为机体阳气亏虚，宿根为痰饮内停，诱因是外感六淫邪气。三者常常同时存在。临床表现为呼吸困难、胸闷、咳嗽等，并且常在清晨、夜间发作频繁，一些患者发作后可自行缓解，但多数患者在对症治疗后症状方才可以缓解。小青龙汤临床应用广泛，在支气管哮喘的临床运用中较为常见，《伤寒杂病论》就有记载。主要用于外寒内饮之证。本病可按照中医“哮证”进行辨证论治，基本病机为阳气亏虚，津液输布异常，加之宿有痰饮内伏，复感风寒之邪，邪气内合于肺，肺气壅阻，寒饮射肺，寒痰交阻，肺失宣降发为哮喘;故治疗上以散寒化痰蠲饮为本，方中麻黄、桂枝外散寒邪;干姜、细辛温化在内之寒饮;葶苈子泻肺利水;五味子敛肺止咳，炙甘草调和辛散酸收之品。处方简单，却构思精妙:麻黄宣发肺气以平喘咳，桂枝化气行水以化里饮，细辛、干姜温肺化饮，五味子敛肺止咳。处方一宣一降，一散一收，共奏解表散寒，温肺化饮之功。刘教授诊疗过程中喜用葶苈子以取其泻肺平喘、利水消肿，尤对水饮内停，喘咳不止者效佳，咳喘日久，气结痰阻，又肺朝百脉，必有瘀症，刘教授也常加用地龙以通经活络，清肺平喘。二诊患者咳喘减轻，水肿消退，故泻肺平喘、利水消肿之葶苈子。三诊患者病情好转。支气管肺癌
患者张某，女，67岁，一诊:患者因天气变化，受凉后误感风寒出现咳嗽咳痰，痰清稀量多，夜间明显，伴劳累后气促，病来消瘦，精神萎软，纳眠欠佳，小便调，大便难解，舌淡，苔白腻，脉滑。辨证:脾肾阳虚。治法:解表散寒，温补脾肾。处方:醋鳖甲20g(先煎)，莪术10g，黄精20g，山茱萸20g，干姜10g，细辛5g，五味子6g，桔梗10g，款冬花20g，紫菀20g，每天一剂，水煎服，8剂。一诊药后患者诉咳嗽咳痰、咽痒等症状较前稍好转。二诊:患者咳嗽咳痰较前好转，偶有气喘，动则加重，双下足背轻度凹陷性水肿，舌淡红，苔薄白，脉弦涩。辨证:痰瘀互结证。处方:醋鳖甲20g(先煎)，莪术10g，冬凌草20g，猫爪草20g，干姜10g，细辛3g，五味子6g，蜈蚣4条，15剂中药，水煎服，每日1剂，每天3次。3付后患者诸症缓解，故继续服用此方。随访至年10月，均未见肿瘤复发与转移，患者偶有咳嗽不适，体力状况如常。按语:肿瘤的发生基本病机是机体正气(阳气)亏虚，而机体正气(阳气)虚损，多是由于先后天脾肾脏腑功能亏虚所致，手术治疗后更加损伤脾肾脏腑功能，一诊时予以小青龙汤加减，散寒蠲饮，温补脾肾，使得外在表寒得以发散，内在伏邪痰饮得消，肺癌早期手术切除治疗为主要治疗方法，术后正气亏虚，故往往使用中药保守扶正祛邪治疗，因受凉后发生咳嗽咯白痰等症，可基本辨证分析为感受外寒、肺失宣降所致，而舌淡，苔白腻，脉滑为痰饮内停之象，辨证属于脾肾阳虚，外寒内饮。二诊患者诸症消失，根据患者胸痛，脉弦涩，病机属于痰瘀互结，故辨证属于肺癌之痰瘀互结证。此时正气较强，故加冬凌草、猫爪草等药物增强化痰散结，抗肿瘤之力，胸痛病机为痰瘀互结，阻滞气机，不通则痛，故加蜈蚣活血化瘀，通络止痛。刘教授运用小青龙汤加醋鳖甲、莪术、冬凌草、猫爪草治疗痰瘀互结型肺癌疗效显著，明显延长其生存期，提高了生活质量。刘教授熟读伤寒杂病论等医家经典，其中的“六经”理论及“内伤伏邪”理论在肺系疾病的治疗中起着重要作用。肺为娇脏，易感受外邪，若寒邪入里，影响着水液代谢及运化，水停日久形成痰凝，痰凝加血瘀，日久聚集发为肺癌。小青龙汤可应用于这痰瘀互结型肺癌患者，由于外寒已是肺癌发病的外在原因之一，故此证型外寒症状非必须条件，凡是存在痰饮病机均可使用。需要区分的是肿瘤不同阶段主要病机的不同，治疗上会有所侧重。主讲人介绍
徐景藩：男，江苏省吴江市人。医院主任中医师，南京中医药大学教授。年6月起从事中医临床工作，为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、江苏省名中医。全国白求恩奖章获得者、全国著名中医药学家、首届国医大师称号获得者。
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