扶正祛邪分主次

复感调脾胃与肺

患儿刘某某，女，3岁9个月。

年3月25日，主诉咳嗽3日，发热2日。患儿自3月23日晒太阳后开始出现打喷嚏、流清鼻涕、干咳，自服用“抗病毒颗粒”“枇杷止咳糖浆”，未见疗效。24日晚上始发热，体温38.9℃，予“布洛芬”，汗出热退。25日晨起复发热，体温38.1℃，咳嗽稍频，少痰，咳时费力，鼻塞，流清涕，头痛，干呕，胃纳减退，大便稀溏，每日4~5次，小便正常。体格检查：咽部充血，肺部听诊无异常，舌质红、苔白厚腻，脉浮数。

家长诉患儿自上幼儿园后反复生病，几乎每月1次，形体消瘦，面色苍白，动则汗出，胃纳甚差，挑食，喜零食。春季多风，患儿晒太阳时汗出，腠理疏松，肺气虚弱，卫外不固，风寒邪入侵口鼻皮毛，肺气宣发肃降失常，故发流清涕、打喷嚏、咳嗽。风寒邪气郁遏卫阳，而见发热。西医诊断为急性支气管炎。根据舌脉，中医诊断为咳嗽。治疗以疏风解表，宣肺清热为法。

荆芥3g，芦根10g，防风3g，桔梗3g，葛根10g，白芷5g，淡竹叶5g，生石膏20g，知母3g，大腹皮5g，车前子3g，鸡内金2g，甘草2g。共4剂，嘱水煎服，每日1剂，早晚温服。

服药4剂后复诊，患儿热退，咳嗽频繁，晨起、睡眠时咳嗽较甚，咳痰黄稠，量多，轻易咳出，无喘促，少量黄涕，干呕症状消失，胃纳稍增，腹痛，面色苍白，乏力懒言，大便不成形且常夹有未消化食物，每日2-3次，小便正常。体格检查：咽部稍红，肺部听诊无异常，舌质红、苔黄，脉数滑。现表邪虽解，肺宣发肃降功能仍失司，现阶段以宣肺清热、化痰止咳为主。

前胡5g，茯苓10g，桔梗3g，白果2g，紫苏子3g，白前3g，百部3g，款冬花3g，紫菀3g，厚朴3g，白芍5g，鸡内金2g，山楂炭5g，甘草2g。共5剂，嘱水煎服，每日1剂，早晚温服。

服药5剂后复诊，患儿咳嗽明显减轻，夜间咳嗽明显，白天偶咳，少痰，夜间鼻塞，流涕缓解。近几日眼睛周围瘙痒，喜揉眼鼻，鼻部易出血、色鲜红，纳食增加，夜寐正常，盗汗，面色苍白，乏力懒言，大便成形，仍夹有未消化食物，每日1~2次。体格检查：咽部正常，肺部听诊无异常，舌质红、苔黄，脉数。现肺经仍有郁热，正气已伤，患儿后天调养失宜，体质薄弱，现阶段扶正祛邪，治疗以健脾润肺清热为法。

百合10g，茯苓10g，蝉蜕2g，桑白皮5g，地骨皮5g，白前5g，百部3g，白芷3g，鸡内金2g，山楂炭5g，甘草2g，白茅根10g。共7剂，嘱水煎服，每日1剂，早晚温服。

随诊得知患儿服药后，已痊愈，其间未再反复发病。

本案患儿后天失养，脾虚无以运化，而消瘦体弱；肺虚无以固表，而易受外邪侵袭。初诊时，患儿因晒太阳后，致使腠理疏松，卫外不固，外邪趁机入侵机体，风寒外束，卫阳被遇，肺气宣发肃降失常，出现打喷嚏、流清涕、咳嗽、发热。风寒邪气侵袭腹部，胃纳降失常，脾虚运化失司，而出现胃纳甚差、干呕、腹泻。现患儿咽部充血，肺部听诊无异常，舌边尖红、苔白厚腻，脉浮数，辨证为风寒犯肺。

张氏在初诊时选用白虎汤加减进行治疗，是以清热宣肺、解表散邪为法。方中荆芥、防风解表散邪；桔梗、白芷宣肺疏通鼻窍；生石膏、知母、芦根清气分之热；葛根升阳止泻、兼解表；大腹皮、车前子利小便以实大便；淡竹叶使邪热从小便而解；鸡内金助脾胃运化；甘草调和诸药。

二诊时，患儿热退，咳嗽频繁，咳痰黄稠，但咳痰轻易而出，不干呕，胃纳稍增，大便次数减少。外邪已解，余邪入里化热，肺气宣发肃降失司。张氏的治疗重点以宣肺清热、化痰止咳为主，佐以健脾助消化，故张氏在二诊时用止嗽散加减。前胡清疏肺热、降气化痰；桔梗宣肺化痰；紫苏子、百部、白前、紫菀、款冬花降气化痰止咳，兼以润肺；白果敛肺气、化痰；厚朴降气、宽中、除痰湿；白芍柔肝止腹痛；茯苓健脾渗湿，以杜生痰之源；鸡内金、山楂炭消食助运化；甘草调和诸药。

三诊时，患儿咳嗽明显缓解，少痰，盗汗，乏力懒言。又感触风邪，眼鼻周围瘙痒。张氏认为此时的治疗重点是健脾润肺，清肺经郁热，辅以祛外邪，故以泻白散加减。地骨皮、桑白皮清透肺经郁热；百部、白前降气化痰止咳；百合润肺止咳；蝉蜕、白芷疏散风邪、止痒；白茅根清肺热、利小便，兼以凉血止血；山楂炭、鸡内金消食化积；茯苓健脾；甘草调和诸药。

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