年临床医学综合能力(中医)考试大纲试卷结构
A型题第1—36小题，每小题1.5分，共54分
第37—81题，每小题2分，共90分
B型题第82—题，每小题1.5分，共36分
X型题第—题，每小题2分，共分
试卷满分为分，考试时间为分钟。中药学约占13%，方剂学约占13%，共约78分。
本节笔记对照考纲内容：
2.道地药材的概念与意义、中药产地与疗效的关系，适时采集中药的目的与方法，中药炮制的概念、目的和主要方法。
一、中药炮制的概念
中药炮制是按照中医药理论，根据药材自身性质以及调剂、制剂和临床应用的需要，所采取的一项独特的制药技术。它是中医药理论在临床用药上的具体表现，是我国具有自主知识产权的制药技术，是保证饮片质量的关键。
二、炮制的目的
中药来源于自然界的植物、动物和矿物等，有野生，也有家种（养殖）。这些原药材在采收后，经过产地加工而成为中药材，但它们或个体粗大、质地坚硬，或含有泥沙杂质及非药用部位，或具有较大的毒副作用等，一般不可直接用于临床，需要经过加工炮制，使之成为饮片后方能应用。中药所含化学成分复杂，疗效多样，因此中药炮制的目的也是多方面的。由于炮制方法不同，一种药物往往可同时具有多种作用，这些作用虽有主次之分，但彼此之间又有密切的联系。一般认为，中药炮制的目的有以下几个方面。
（一）降低或消除药物的毒性或副作用
其实在我们中国古代，老百姓都知道很多药物毒副作用的控制方法。过去常讨论“柴胡劫肝阴”，也就是说它产生了毒副作用——伤肝阴。有些人很害怕，不要轻易用；还有的呢，不管它，盲目用。每个方都有配伍的规律，病人有肝阴不足的表现，但治疗上又需要一定的透虚热的药物。那怎么办？可以进行炮制。（参考资料：《邓中甲方剂学讲稿》25页）
毒性中药是中药的重要组成部分，也是中医用药的一大特色，这类药物虽有较好的疗效，但直接应用于临床毒性或副作用较大，而通过炮制，可以降低其毒性或副作用。
历代医家对毒剧中药的炮制都很重视，如川乌、草乌、附子、半夏、天南星、甘遂、大戟、马钱子、斑蝥等中药的炮制，各代都有许多解毒的方法，或浸渍，或漂洗，或清蒸，或单煮，或加入辅料共同浸渍、蒸、煮、炒等。研究表明，乌头中的乌头类生物碱及其降解产物具有较强的强心、解热、镇痛、镇静等作用，炮制后既可保证其临床疗效，又可明显降低毒性。又如苍耳子、蓖麻子、相思子等一类含有毒性蛋白质的中药，经过加热炮制后，其中所含毒性蛋白质因受热变性而达到降低毒性的目的。
炮制也可除去或降低药物的副作用。如汉代张仲景在《金匮玉函经》中明确指出，麻黄“生则令人烦，汗出不可止”。说明麻黄生用有“烦”和“出汗不止”的副作用，用时“皆先煮数沸”“去上沫”，便可除去其副作用。明代李时珍在《本草纲目》中指出“干漆要炒熟，不尔损人伤胃”，以示干漆要通过炒或煅等制法除去副作用。苍术中的挥发油具有“燥性”，通过麸（fū）炒，可以除去苍术中的部分挥发油，缓和“燥性”。又如临床上遇到失眠、心神不安而又大便溏稀的病人，此时需用柏子仁宁心安神。但生柏子仁有滑肠通便的副作用，服后可使病人发生腹泻，此时可将柏子仁压去油脂制成柏子仁霜应用，以消除其副作用。
（二）改变或缓和药物的性味中药的性味
主要是以寒、热、温、凉(即“四气”)和辛、甘、酸、苦、咸(即“五味”)来表示的。性味偏盛的药物，临床应用时往往会给病人带来一定的副作用。如太寒伤阳、太热伤阴、过辛耗气、过甘生湿、过酸损齿、过苦伤胃、过咸生痰等。药物经过炮制，可以改变或缓和药物偏盛的性味，以达到改变药物作用的目的。
如生甘草，性味甘凉，具有清热解毒、清肺化痰的功效，常用于咽喉肿痛，痰热咳嗽，疮痈肿毒。如《金匮》中的“桔梗汤”所用为生甘草，即取其泻火解毒之功。炙甘草性味甘温，善于补脾益气，缓急止痛，常入温补剂中使用。
如“四君子汤”、“炙甘草汤”中的甘草就使用炙甘草，取其甘温益气之功，以达补脾益气之功效。由此可见，甘草经炮制后，其药性由凉转温，功能由清泄转为温补，改变了原有的药性。
又如生地黄，性寒，具清热、凉血、生津之功，常用于血热妄行引起的吐衄、斑疹、热病口渴等症。经蒸制成熟地黄后，其药性变温，能补血滋阴、养肝益肾，凡血虚阴亏，肝肾不足所致的眩晕，均可应用。唐代孙思邈在对孕妇使用桂枝时，为了防止“胎动”，特要求用“熬”法炮制后入药。明代罗周彦也曾提及枳壳“消食去积滞用鉄炒，不尔气刚，恐伤元气”。
（三）増强药物疗效
炮制是增强药物疗效的有效途径和重要手段，药物的药效成分能否较好地从饮片组织细胞内溶解释放出来，将直接关系到药效成分的溶出，从而影响疗效。许多中药经炮制以后，其药效成分溶出率往往高于原药材，这与药材在切制过程中产生变化有关、如细胞破损、比表面积增大等，可加快药效成分浸润与渗透、解吸与溶解、扩散等过程的速率。此外、经过炮制中的蒸、煮、炒、煅等热处理后，药材质地或组织结构发生改变，亦可增加某些药效成分的溶出率。如黄连经炮制后，其所含小檗碱在水中的溶出率明显提高。
药材经过炮制条件下的热处理后，其细胞组织及所含成分发生一系列物理、化学变化，可使难溶于水的成分水溶性增加。古人强调“逢子必炒”，明代罗周彦《医宗粹言》中记载“决明子、莱菔子、芥子、苏子、韭子、青稿子，凡药用子者供要炒过、人药方得味出”。这是因为多数种子类药材外有硬壳，疏水性强，在煎煮过程中影响溶媒的浸润和渗透，造成药效成分不易被煎出，经加热炒制后种皮爆裂，质地变疏松，有利于溶剂的浸润与渗透，有利下成分的解吸与溶出。这可能是后人“逢子必炒”的依据和用意之一。
药物在炮制过程中可能产生新成分或者增加有效成分的含量，从而增强疗效。如槐米炒炭后鞣质含量增加，从而增强了止血作用。炉甘石煅制后，碳酸锌转化为氧化锌，增强了解毒、明目退翳、收湿敛疮等作用。
炮制过程中加入的辅料也可与药物起协同作用，从而增强疗效。如款冬花、紫菀等化痰止咳药经蜜炙后，增强了润肺止咳的作用，这是因为蜂蜜有甘缓益脾、润肺止咳之功，作为辅料被应用后与药物起协同作用，从而增强了疗效。研究表明，胆汁制南星能增强南星的镇痉作胤甘草制黄连可使黄连的抑菌效力提高数倍。由此可见，药物经炮制后可以从不同方面增强其疗效。
（四）改变或增强药物的作用趋向
中药的作用趋向是以升、降、浮、沉来表示的。中药通过炮制，可以改变其升、降、浮，沉的特性。如莱菔子味辛、甘，性平偏温，作用升浮，但作为种子，其质量沉降，古人认为，该药能升能降。
生莱菔子，升多于降，用于涌吐风痰；
炒莱菔子，降多于升，用于降气化痰，消食除胀。
《本草纲目》记载莱菔子“生能升，熟能降，升则吐风痰，散风寒，发疮疹，降则定痰喘咳嗽，调下痢后重，止内痛，皆是利气之效”。现代研究表明，在离体家兔肠管试验中，莱菔子的炒制品对抗肾上腺素的作用强于生品。因此，临床应用莱菔子的炒制品来作消导药是有一定道理的。
炮制辅料对药物作用趋向的影响至关重要。《本草纲目》记载：“升者引之以咸寒，则沉而直达下焦，沉者引之酒，则浮而上至巅顶。”酒能升能散，宣行药势，是炮制中最常用的液材辅料之一，古人对其作用概括为“酒制升提”。大黄苦寒，为纯阴之品，其性沉而不浮，其片走而不守，经酒制后能引药上行，先升后降。元代李杲认为，大黄治下焦疾病，“若邪气在上非酒不至，若用生品，则遗至高之邪热，病愈后，或目赤，喉痹，头肿，膈上热痰”。黄柏禀性至阴，气薄味厚，主降，生品多用于下焦湿热。酒制可略减其苦寒之性，并借助酒的引导作用，以清上焦之热，如上清丸中用酒制黄柏，转降为升。
（五）改变药物作用的部位或增强对某部位的作用
中药的作用部位常以归经来表示。归经以脏腑、经络为基础，所谓某药归某经，即表示该药对某些脏腑和经络有明显的选择性。如杏仁可以止咳平喘，故入肺经；可润肠通便，故入大肠经。临床上有时因一药入多经，会使其作用分散，而通过炮制进行调整，可使其作用专一。
如柴胡、香附、莪术等经醋制后有助于引药入肝经，利于更好地治疗肝经疾病。小茴香、益智仁、橘核等经过盐制后，有助于引药入肾经，能更好地发挥治疗肾经疾病的作用。
（六）便于调剂和制剂
调剂过程需要按处方分称剂量，中药制剂过程一般也要先进行前处理。因此，来源于植彩的根、茎、藤、木、花、果、叶等植物类药材，经水制软化，切制成一定规格的片、丝、段、块后，可便于调剂时分剂量、配药方。质地坚硬的矿物类、甲壳类及动物化石类药材，一般不易粉碎和煎出其药效成分，不便于制剂和调剂，因此必须通过加热等处理，使其质地酥脆而但于粉碎。如砂烫醋淬穿山甲、龟甲、鳖甲，蛤粉烫阿胶，煅寒水石，煅淬代赭石、自然铜等，药材在质坚变为酥脆的同时，也可增加其药效成分的溶出、有利于药物在体内的吸收等。如阿胶生品质硬脆，受热易粘连，蛤粉炒制后质地酥脆，易于粉碎与制剂。又如龟甲经砂烫醋淬后，其热水溶出率增加约6倍。
（七）洁净药物，利于贮藏保管
药材在采收时常混有泥沙等杂质，并有残留的非药用部位，另外在仓储、运输过程中也可能混入杂质和产生霉变，因此必须经过严格的分离和清洗，使其达到所规定的洁净度，以保证临床用药的卫生和剂量准确。
例如，某些根类药物的芦头、皮类药材的栓皮、昆虫类药物的头足翅等非药用部位常应除净。有的药物虽是来源于同一种植物，但由于部位不同，其药效作用亦不同。如麻黄，其茎能发汗，其根能止汗，故须分开。药物经过加热处理可以进一步干燥（蒸薤白），或杀死虫卵（蒸桑螵蛸），有利于贮藏保管。有些含苷类成分的药物，如黄芩、苦杏仁等，经过加热处理，能促使其中与苷共存的酶失去活性，从而避免苷类成分在贮藏过程中被酶解而使疗效降低。
随着技术进步，中药饮片的洁净度受到重视，饮片标准规定了洁净度的限量要求，对于直饮饮片更是规定了控制级的生产环境，如直接口服饮片生产要求达到十万级。先进的灭菌和仓储技术（如辐射灭菌、气体灭菌、微波灭菌等技术）逐渐在行业内推广应用，同时生产环境得到了相应的改进。
（八）矫味矫臭，利于服用
中药一般具有特殊的气味，某些动物类药材（紫河车、僵蚕、乌贼骨等）、树脂类药材（乳香、没药等）以及其他具有特殊不良气味的药味，往往为病人所不适，服后有恶心、呕吐、心烦等不良反应。为了便于服用，常用酒制、蜜制、水漂、麸炒、炒黄等方法进行炮制，以起到矫臭、矫味的效果，利于病人服用。如地龙、乌梢蛇生品具有腥臭气，经酒炙后可矫臭、矫味。乳香、没药生品的气味浓烈，通过清炒或然炙，可以除去部分挥发油，从而缓和刺激性气味，达到利于服用的目的。
（九）产生新的药物，扩大了药用品种
炮制可产生新的药物，满足中医临床的需要。通过发芽、制霜、发酵、干馏等炮制方法，可以将某些原来不入药的物质转变为药物，或者使药物通过炮制加工产生新的功用。例如，麦芽是由大麦通过发芽炮制而成，从而使其具有行气消食、健脾开胃、回乳消胀的功效；红曲是以大米为原料，经发酵而成的曲，发酵后使其具有活血化淤、消食健胃的功效；蛋黄油是由家鸡的卵黄经干馏法提炼出来的油脂，使其具有消肿解毒，敛疮生肌的功效。
三、炮制的主要方法
中药炮制的主要方法的分类，既要体现对传统炮制方法的继承，又要有利于用现代科学方法进行归纳和研究。因此，要求分类必须具有系统性、完整性和科学性，便于学习、掌握中药炮制的内容，有助于教学和指导生产。
（一）古代炮制分类法
古代中药炮制的分类多见于历代本草著作的凡例、序论、专篇中。我国药学史上第一位总结炮制方法的医药学家梁代陶弘景在《本草经集注·序》“合药分剂料理法则”中，将中药炮制方法与药用部位结合起来进行论述。例如：“凡汤中用完物皆擘破，干枣、栀子、瓜蒌之类是也；用细核物亦打破，山茱萸、五味子、蕤（ruí）核、决明之类是也。”说明凡是果实种子类中药要打碎用。“凡用桂枝、厚朴、杜仲、秦皮、木兰辈，皆去削上虚软甲错处取里有味者秤之。”说明皮类药材要除去木栓层后入药用。这是现今最早的炮制方法的分类。至宋代《太平惠民和剂局方》，把炮制依据药物来源属性进行分类。明代陈嘉谟提出火制、水制、水火共制三类分类法；明代缪希雍将当时的炮制方法归纳为“雷公炮炙十七法”。近代在三类分类法的基础上增加修治、其他制法而成五类分类法。
1、雷公炮炙十七法
明代缪希雍在《炮炙大法》卷首把当时的炮制方法进行了归纳，云：“按雷公炮炙法有十七：曰炮、曰（lǎn/làn）、曰煿（bó）、曰炙、曰煨、曰炒、曰煅、曰炼、曰制、曰度、曰飞、曰伏、曰镑、曰摋（sà）、曰（shài）、曰曝、曰露是也，用者宜如法，各尽其宜。”这就是后世所说的“雷公炮炙十七法”，兹分述于后。
（1）炮
即将药物包裹后烧熟或直接置高温下短时间急剧加热至发泡鼓起，药物表面变焦黑或焦黄色的一种火制方法。古代操作多为“裹物烧”，如《五十二病方》中的炮鸡是将鸡裹草涂泥后将鸡烧熟，是“裹物烧”，直至炮生为熟。现代的“炮”即用炒法将药物炒至微黑，如炮姜；或以高温砂炒至发泡，去砂取药，如炮甲珠等。
（2）（lǎn/làn）
《淮南子·览冥训》云：“火焱而不灭。”《集韵》云：“火焚也。”是对药物进行焚烧、烘烤之意。如《局方》云：“骨碎补，燿去毛。”
（3）煿（bó）
《玉篇》云：“爆，落也，灼也，热也。”《说文》云：“灼也，暴声。”《广韵》云：“迫于火也。”徐铉云：“火裂也。是以火烧物，使之干燥爆裂。”此法常用于具有硬壳果实类实材的炮制。
（4）炙
本法有几种释义。《五十二病方》之“炙蚕卵”及“炙梓叶”，是将药物置于近火处烤黄。张仲景用的炙阿胶同于“炒”、“羊脂炙”等是指涂辅料后再炒。《局方》的“炙”与“炒”区别不明显，如该书中“炒香”与“炙香”即无区别。现已基本统一，“炙”即药物加液体辅料后，用文火炒干，或边炒边加液体辅料，继续以文火炒干。
（5）煨
陶弘景谓煨为“糖灰炮”，即将药物埋在尚有余烬的灰火中缓慢令熟的意思。现代医学已广泛采用面裹煨、湿纸裹煨等，是在原法基础上的发展。
（6）炒
汉代以前“炒”法少见，多为“熬”法，只是使用的工具有所不同，但均是置药于火上，使至达到所需的程度。雷斅时代已有麸皮炒、米炒、酥炒、酒炒等加辅料炒法，宋代《局方》中记述的炒法更多，现代炒法已成为炮制操作中的一项主要方法。
（7）煅
将药物在火上煅烧的方法。多应用于矿物药与贝壳类药物的炮制，如云母、矾石的“烧”，张仲景的“炼”钟乳石，实际上都是煅。有些药物的煅常与淬相结合，以利于溶解和粉碎。
（8）炼
将药物长时间的用火烧制，其含义比较广泛，如炼丹、炼蜜等。
（9）制
为制其药物的偏性，使之就犯的泛称。通过制，能改变某些固有的性能。汉代即已应用姜制厚朴、蜜制乌头、酒制大黄、酥制皂荚等，可见制的方法较多，并随辅料、用量、温度、操作方法等不同而变化，常对不同药物作不同的处理。
（10）度
指度量物体大、小、长、短。《五十二病方》中某些药物是以长度来计量的。如黄芩长三寸。杞本（地骨皮）长尺，大如指。随着历史的发展，后来逐步改用重量来计量。
（11）飞
指“研飞”或“水飞”，部分药物为了达到极细的目的，常将其研为细末，置水中研磨，漂取其浮于水面的极细粉末备用。如水飞朱砂、水飞炉甘石等。而“飞丹炼石”的“飞”，则是指炼丹过程中的升华过程。
（12）伏
一般指的是“伏火”，即药物按一定程序于火中处理，经过一定的时间，在相应温度下达到一定的要求。药物不同，伏火的要求不同，如伏龙肝，是指灶下黄土经长时间持续加热而成，其中氧化物较多，呈弱碱性，已非一般黄土。
（13）镑
是利用一种多刃的刀具，将坚韧的药物刮削成极薄的片，以利调剂和制剂，如镑檀香、羚羊角等，现代多用其他工具代替。
（14）摋（sà）
打击之意，使药物破碎。
（15）（shài）
即晒。如白居易诗中有：“其西晒药台”的记载。
（16）曝
在强烈的阳光下曝晒。
（17）露
指药物不加遮盖地日夜间暴露之，即所谓“日晒夜露”。如露乌贼骨。
2、三类分类法
明代陈嘉谟在《本草蒙筌》中说：“凡药制造······火制四：有煅，有炮，有炙，有炒之不同；水制三：或渍，或泡，或洗之弗等；水火共制者：若蒸，若煮而有二焉，余外制虽多端，总不离此二者。”即以火制、水制、水火共制三类炮制方法为纲，统领各种中药的炮制，此种分类方法基本能反映出炮制的特色，但对饮片切制及切制前的洁净和软化处理等未能包括其中。
3、五类分类法
有人针对三类分类法的不足，总结归纳了五类分类法。五类分类法包括修治、水制、火制、水火共制及其他制法。
修治——纯净、粉碎、切制
水制——漂洗、浸泡、闷润、喷洒、水飞
火制——炒、炙、烫、煅、煨
水火共制——煮法、蒸法、炖法、潬法、淬法
其他制法——制霜、发酵、精制、药拌、发芽
此种分类方法对炮制方法的概括较为全面。
4、药用部位分类法
《雷公炮炙论》将炮制方法散列于各药之后，无规律可循。至宋代《局方》，把炮制依据药物来源属性（金、石、草、木、水、火、果等）分类，但仍局限于本草学的范畴。
（二）现代炮制分类法
近代根据中药炮制的工艺分为净制、切制和炮炙三大类，现代药典多采用这种新的三类分类法，一些工具书采用了药用部位分类法，教材多采用工艺与辅料相结合的分类法。
1、药典分类法
历版《中国药典》一部附录收载的“中药材炮炙通则”“中草药炮制通则”“药材炮制通则”“炮制通则”中多采用以净制、切制、炮炙划分中药炮制方法的分类，各类项下有更具体的分类方法。该分类方法也称为药典三类分类法，其优点是系统而便于掌握，但炮炙类较庞杂，有些炮制方法放在此类不够准确。
自年版起，《中国药典》增加了第四类方法，将（chǎn）、制霜、水飞、发芽、发酵原来列在炮炙类的方法单独划分在其他类里。
现行年版《中国药典》四部收藏的“炮制通则”依据中药炮制工艺的全过程，将其分为净制、切制、炮炙和其他四大类，其中净制包括挑选、筛选、风选、水选、剪、切、刮、削、剔除、酶法、剥离、挤压、（chǎn）、刷、擦、火燎、烫、撞、碾串等方法；切制项下明确指出，除鲜切和干切外，均须进行软化处理，其方法有：喷淋、抢水洗、浸泡、润、漂、蒸、煮等；炮炙包括炒、炙法、制炭、煅、蒸、煮、炖、煨；其他包括、制霜、水飞、发芽、发酵等。
2、药用部位分类法
全国中药饮片炮制规范及各省市制订的中药饮片炮制规范，大多以药用部位进行分类，即：根及根茎类、果实类、种子类、全草类、叶类、花类、皮类、藤木类、动物类、矿物类等，在各种药物项下再分述各种炮制方法。此种分类方法便于具体药物的查阅，但体现不出楚制工艺的系统性。
3、工艺与辅料相结合分类法
工艺与辅料相结合的分类方法是在三类、五类分类法的基础上发展起来的。它既继承了冷制、切制和炮炙的基本内容，又对庞杂的炮炙内容，进一步分门别类。该法是突出炮制工艺的作用，以工艺为纲，以辅料为目的分类法。如分为炒、炙、煅、蒸、煮等，在炙法中再分为酒炙法、醋炙法、姜炙法、蜜炙法等。
这种分类方法较好地体现了中药炮制工艺的系统性和条理性，又便于叙述辅料对药物所起的作用，一般多为教材所采用。
4、中药药性功效的分类法
依据中药药性功效，采用中药学的分类体系加以分类的方法，一般在论述中药炮制与临房疗效的著作和教材中经常采用，例如《医用中药饮片学》《临床中药炮制学》等。
参考资料：中国中医药出版社《中药炮制学》
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