案列分析

#中医治疗的关键是诊断，诊断的关键是鉴别诊断，脉诊对鉴别虚、实起到决定性作用。

#诊断时可以根据具体情况选择经方和时方。使用经方和经方合方时遵循病脉证治的方法，

1经方分伤寒《伤寒论》和杂病《金匮》。

《伤寒论》六经病的病脉证治：诊断六经病、差后、劳复等，阴阳易霍乱比较少见。

《金匮要略》杂病的病脉证治：诊断痉病、湿病、暍病、百合病、狐惑病、阴阳毒、中风、历节、血痹、虚劳、胸痹、水气病、痰饮病、中风病、消渴、黄疸、吐衄血、吐利、疮疡、筋病、妇科病孕产等等。条文一定要熟悉。

2从时方来说，就是学习如何诊断病在哪个脏，病在哪个腑？）

#诊断准确是经方立竿见影的关键。

#复杂的病常用合方而不用加减更见效。

#中医的诊断必须遵循中医的思路。诊断和结果多数时候和西医的病名和检查结果无关。

以下练习尽量结合仲景原文，从病、脉、证、治练习解读诊断用方过程。部分医案诊断不全。

《十九》

病人：某女，43岁

病：主诉颈椎骨质增生。

脉：缺

证：

脖子活动不利，爱出汗，怕风怕冷（桂枝证）。大便正常。口苦口干（少阳证），舌苔干燥。治：柴胡桂枝汤去半夏加天花粉。腹诊当归芍药散证，（方剂：主：养肝和血，健脾祛湿。治肝脾两虚，血瘀湿滞。针对腹中拘急，绵绵作痛，脘胁疼痛）。

效：

二十五天症状消失。

思考：有颈部症状为什么没加葛根？腹证是否以肌肉紧为主？当归芍药散治疗补血利水，健脾柔肝。舌苔干》加天花粉，加大生白芍用量。

《二十》

病人：某男，69岁

病：脚跟痛五年。

脉：芤脉。

病史：贴膏药，泡脚，按摩，针灸，反正就是疼。证：怕冷，夜里小便次数多。虚劳证：肾虚脚跟痛或虚劳脚跟痛。

治：金匮肾气丸。

效：吃了三盒北京同仁堂生产的，不疼了。

《二十一》

病人：某女，19岁，

病：低热三年。类风湿因子阳性。

证：肘关节红肿热痛，下午低烧（日哺所剧者）。舌质红，舌苔腻。湿热证。诊断为湿病，麻杏薏甘汤证。又根据伤寒病病脉证治诊断为大柴胡汤证，腹诊诊断为桂枝茯苓丸证。

治：大柴胡汤合桂枝茯苓丸和麻杏薏甘汤。

效：服用45天低烧退，疾病痊愈。类风湿因子化验转阴。

思考：

1麻黄杏仁薏苡甘草汤：（麻黄半两去节，汤泡6甘草一两炙3薏苡仁半两12杏仁十个去皮尖炒9）治风湿在表，湿郁化热，症见一身尽痛，发热，日晡所剧烈者！

2鉴别：麻黄加术汤（麻黄三两去节9桂枝二两去皮6甘草一两炙3杏仁七十个去皮尖9白术四两12），主治风、寒、湿痹证，症见身体烦疼，无汗，表寒身痛比较重。

3胡按：注意治关节痛只能发汗，利尿药牵制发汗发小汗。用利尿药的寒热，术偏热，薏苡仁偏寒。他也可酌情用桂枝汤或者小柴胡汤加术。

《二十二》

咳嗽喘第一个类型，病人：某男，56岁，

病：支气管哮喘

脉：有力

证：天冷就发作，怕冷，每天都要喷三次，要不然就嗓子响。口苦，大便不干，金匮病是上气病，伤寒病是少阳病。

治：小柴胡汤合射干麻黄汤（射干三十枚（一云三两）9，麻黄四两12生姜四两12细辛三两9紫苑三两9款冬花三两9五味子半斤24大枣七枚3半夏洗大者八枚9）。

效：用药七天后不再用喷剂了。善后调整处方附子理中丸金匮肾气丸

思考：胡按：外邪内饮，凡是喉中痰鸣，没有热的外感表证的哮喘都可用，温药多，内热可以加石膏。

第二个类型

病人：某男，49岁，

脉：有力

证：咳嗽，喘，无痰。口苦，大便干，腹诊有桂枝茯苓丸证治：大柴胡汤合桂枝茯苓丸，十剂喘停止。笔者按：病人没有痰，要看舌苔，如果舌苔腻，说明是肺里有痰，但是吐不出来。如果舌苔不腻，说明真的没有痰。这时候往往病人会有瘀血！瘀血类型：大柴胡汤证时（阳），多是桂枝茯苓丸。柴胡桂枝干姜汤时（阴），多是当归芍药散。

第三个类型就是小青龙汤加石膏。更常见。

小青龙汤：麻芍姜辛桂五草半9克（加石膏6）

外邪里饮，烦躁而喘，干姜、细辛、五味子、半夏去水，麻黄桂枝发汗，

思考：

胡按：

#表证引起的咳逆上气，“风中于卫，呼而不入”，气向上，水饮使膈受阻，表不通，能呼不能吸。

#里证引起的喘也有，“腹满而喘”实证压迫胸膈，阻碍呼吸，泻法。

#很多慢性的哮喘，常有瘀血证，（舌苔不腻，没有内饮），要祛瘀去实，大柴胡汤、桃核承气汤、桂枝茯苓丸。

《二十三》

病人：某男，49岁。

脉：有力，是个实证

证：两个膝盖发凉，像冰一样凉，舌尖红点，说明是郁热在里。

病史：用过艾灸，吃过好多附子，都不见效。

治：四逆散（柴烧枳实甘各6）合栀子豉汤（栀子十四枚香豉四合）。

效：七剂膝盖凉消失的无影无踪。

思考：

四逆散:治阳郁厥逆之证/调和肝脾不和。为少阴证中的阳证，脉不沉细，阴中涵阳，气不宣通的局部逆冷。

《二十四》

病人：某男，47岁。

脉：一个手脉有力，一个手脉无力。

证：左侧坐骨神经痛半年了，疼痛越来越厉害；平时怕冷（寒）；大便干燥。脉有力，大便干，阳明病。大黄剂。脉无力，怕冷，少阴病。附子剂。这个病人属于阳明少阴同病。

治：大黄附子汤。（大黄三两9附子三枚炮12细辛二两6）

效：服药后大便五六次，疼痛顿减。一共吃了半个月，疼痛消失。

思考：

胡老按：#此方不仅治胁下，凡是寒实的偏侧痛，都有作用。比如骨质增生的偏侧痛，临床用小量大黄，很有效。（偏于一侧的关节痛用桂枝加术附）。如果脉沉弦有实痛，考虑与其他剂合方。

《二十五》

病人：某男，19岁，大学生。

病：粉刺病

脉：有力，确诊为阳病。

病史：初中就有粉刺，一直未重视。证：

不怕冷，头不疼，不怕风，排除太阳病。

病人口不苦，排除少阳病。

怕热，面红，这是阳明病外证。大便干，脉有力，这是阳明病里证。腹诊有桂枝茯苓丸证（少腹压痛）。

治：白虎汤（知母六两18石膏一斤碎50甘草二两炙6粳米六合9）合桂枝茯苓丸（桂枝芍药茯苓丹皮桃仁各6）合大承气汤（大黄四两酒洗12厚朴半斤炙去皮24枳实五枚炙12芒硝三合9）。

效：

让病人忌口，不要吃辣椒火锅，不要熬夜。服药后大便顺畅，三天后粉刺顿减。吃了十剂痊愈。

笔者按：

这个病案再次说明，实证见效快，疗效好。粉刺病人年轻人多见，采用病脉证治效果很好。需要注意，好多人都合并瘀血。大便干的更常见。面部红色病变，首先考虑阳明病。不少病人都是阳明外证，阳明里证同时存在，治疗顺序可以先用白虎汤解外，然后再用大承气汤。也可以白虎汤合大承气汤一起用。瘀血剂根据腹诊选处方。

《二十五》

病人：某男，43岁，山东人。

病：肩周炎

脉：脉有力。病史：右肩膀疼痛，抬不起来。排除了糖尿病，肺癌，类风湿，痛风等疾病。确诊为肩周炎。用过好多方法，吃了很多中药，都是见一点效。但是不解决根本问题。病人心里很着急。

证：1肩膀怕风怕冷，容易出汗。2腹诊有胸胁苦满3大便干燥

治：三阳合病。处方柴胡加龙骨牡蛎汤（柴胡四两龙骨黄芩生姜铅丹人参桂枝茯苓各一两半半夏而合半洗大黄二两牡蛎一两半熬大枣六枚。）

效：五剂疼痛减轻八成，又吃十剂疼痛全消。

《二十六》

病人:女，39岁

病：腰疼

脉：有力病史：每天夜里十一点到凌晨一点腰疼，疼的难以入睡。过了凌晨一点了，就越来越轻，可以入睡了。

证：腰疼。根据发病时间是两个小时，按脏腑辨时间证法。夜里11点到1点是子时，属于胆经。病人，确诊为少阳病。

治：小柴胡汤加减。（柴胡半斤24克黄芩三两9人参三两9半夏半升9炙甘草三两9生姜三两9大枣十二枚4）效：七剂愈。

《二十七》

病人：刘某，女，21岁。

病：痛经

脉：芤脉，脉无力。

病史：从14岁开始后，就是痛经。每次例假来了，都是小肚子疼痛难忍，大汗淋漓，喜欢按着肚子，吃了凉东西疼痛加重，用热水袋暖着疼痛减轻。饭量小。每次痛经时都要吃止疼片。这个痛经如此严重。也吃了不少中药。

证：芤脉，可以确诊为虚劳病。

治：虚劳病条文里腰疼，是金匮肾气丸。腹中痛，是小建中汤。用小建中汤（桂枝三两去皮9甘草二两炙6大枣十二枚4芍药六两18生姜三两9胶饴一升30）。

效：服用当天就疼痛减轻，继续用药二十剂。以后每次例假来了，就吃五剂，其它时间不吃药。共吃了五个周期，痛经消失了。笔者按：临床上痛经病人很多，根据调查，有一半的女性有轻重程度不同的痛经。有百分之二十的痛经需要治疗。

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