作者：王亚萍、马晓娟

单位：医院

一、结果

穿刺病理结果：镜检见坏死及嗜酸性及中性粒细胞，并见较多夏科-雷登晶体。考虑为寄生虫感染。{医院进行了该院现有的20+种寄生虫（蛔虫、钩虫、鞭虫、蛲虫、血吸虫、姜片虫、绦虫、华支睾吸虫、阿米巴虫、鞭毛虫、人芽囊原虫、包虫、日本血吸虫等）的排查，均被排除；病员自动放弃进一步诊疗}

二、讨论

一、疾病相关知识

随着社会发展和人民生活水平的提高，肝脏寄生虫感染的发病率已逐年降低，但在一些少数民族地区或喜食生食的地区，寄生虫感染仍比较常见，常见的肝脏寄生虫包括猪囊尾蚴、旋毛虫、弓形虫、华支睾吸虫、肝片吸虫、包虫等。肝脏寄生虫感染患者可无明显临床症状，极少数患者出现黄疸及肝肿大。肝脏寄生虫感染病灶可以单发或多发，以多发常见，常可累及多个肝叶，病灶多位于肝包膜下，往往聚集成簇状分布，并逐渐向肝脏深面延伸，整体呈现“外多内少”的表现。肝脏寄生虫感染一般采取内科驱虫治疗，治疗后病灶明显缩小甚至消失。本病例因未查出寄生虫类型，华西临床医生建议加强锻炼，提高免疫力，定期随诊。

二、超声表现

肝脏寄生虫超声表现：肝实质内多发密集类圆形、结节状低回声，直径较小，病变多成簇状分布，结节间似相通，结节周边可见环状稍强回声。肝脏寄生虫的超声造影表现，动脉期时部分病灶边缘可见增强，呈稍高增强或等增强，门脉期和延迟期表现为多发簇状环形或分隔状强化，呈等增强，中心区域不规则无增强，呈“蜂窝状”改变，可显示迂曲轨道样改变，即“隧道征”。

三、鉴别诊断

1.肝脓肿：按病情发展过程分为3期：脓肿炎性期、脓肿形成初期、脓肿形成期：

（1）脓肿炎性期和脓肿形成初期影像学图像不典型：1）患者可无临床表现，部分患者有发热、右上腹疼痛等症状；2）超声表现：肝内低回声区，边界模糊，内部呈不均匀中等或稍强回声区，部分患者病灶内有小脓腔形成，其透声差；2）超声造影表现：动脉期呈均匀或不均匀高增强，门脉期、延迟期呈低增强，显示病灶范围比常规超声大，部分内见小片状未增强区。

（2）脓肿形成期：1）患者出现高烧、肝区疼痛等症状；2）超声表现：肝内低回声区，边界较清楚，内可见低回声区及明显不规则液性暗区，暗区内为坏死组织及脓液，周边形成厚壁不均质混合回声团；3）超声造影表现：动脉期病灶周边呈均匀环状高增强，门脉期、延迟期逐渐消退呈低增强，内部坏死脓腔液化区域未见增强，内壁不规则。

（3）肝脓肿的超声造影异常灌注区范围一般大于二维，另外肝脓肿始增时间、达峰时间及增强持续时间均明显早于肝脏恶性肿瘤，肝脏寄生虫病灶区域一般较肝脓肿小，超声造影周边的炎性反应带较肝脓肿小，炎性反应带的增强强度较肝脓肿增强强度低。

2.胆管细胞癌：以肝左叶多见，CA-常升高，病灶沿胆管走行，周围胆管多扩张，一般不影响肝静脉及门静脉走行，多半肝内转移及肝门淋巴结转移，超声造影表现动脉期病灶周边呈不规则环状高增强或稍高增强，内部呈“枯枝样”向心性增强，内部灌注相对较少，甚至部分中心无灌注，动脉后期或门脉早期开始消退，延迟期呈低增强。

3.肝转移癌

（1）肝转移癌的超声表现，最为典型的征象为“牛眼征”，表现为占位周边较宽的低回声晕，形似牛眼，亦可见高回声及低回声者，呈结节状软组织肿块；

（2）转移性肝癌超声造影动脉期表现多样，多取决于原发灶血供情况：

原发灶为富血供肿瘤时（神经内分泌肿瘤、胰岛细胞瘤、绒毛膜癌、卵巢癌、甲状腺癌、肾细胞癌、黑色素瘤、肉瘤等）：动脉期呈整体均匀高增强；

原发灶为中等富血供或乏血供肿瘤时（胃肠道及肺的腺癌及鳞癌、乳腺癌、淋巴瘤）：动脉期呈周边环状增强或不均匀性整体增强或微弱点状增强

门脉期及延迟期均为低增强，相比原发性肝癌，消退更快，且从中心向周边逐渐消退。

（3）肿块一般较寄生虫形成的低回声结节更大，肿块之间不相通，很少形成簇状聚集；肝寄生虫超声造影呈环状增强，但增强范围较二维稍增大，可能与周边的炎性反应有关，但消退较肝转移癌慢。

三、本例体会

1、本病例常规彩超发现肝脏两个低回声结节部分切面有条带状相连通，超声造影发现结节周边呈环状稍高增强，结合我科既往超声造影诊断寄生虫（肝包虫）感染病例的经验，“隧道征”为肝寄生虫特征性表现，其周围回声稍增强，系肝细胞炎性反应改变，故首先考虑为寄生虫感染。

2、本病例两个结节超声造影动脉期周边呈稍高增强，38s周边增强区域开始消退，不能排除乏血供的肝转移癌和ICC，仔细多次回顾分析造影表现，该病例周边增强区域呈稍高增强，但增强强度不高，增强范围较二维稍增大，虽然消退较早，但呈等增强，在门脉期及延迟期发现明显的“隧道征”，应排除肝转移癌和ICC。

3、本例患者虽在疫区生活过，但时间较久远，且近十年每年体检均未见异常。医院排除20+种寄生虫均未排除，考虑本病例系小概率事件、少见寄生虫感染。