北京哪里治疗白癜风最彻底最安全 http://www.zgbdf.net/baidianfengbaojian/richangbaojian/m/19084.html

“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”，想了几天，还是以这两句开题，有原因也有警示：第一，没有临床的理论探讨都是耍流氓，中医理论没有很强的逻辑性，理论怎么想都能有道理说通、并且好像还很圆满、深奥，但正因为如此，学习起来往往会陷入迷惘中，各说各有理，难以选择，很大程度上误导初学者，甚至影响学习者的治学理念；说这一点并非排斥新思路、新观念的提出、读书中的心得体会，针对一部分专注于立说、脱离实践的做法还是需要纠正。第二，金一南曾在演讲中提到“做有心人、行困难事、立大格局”，需要“躬行”的事就需要劳动付出，需要时间才能完成，总得需要一个过程，因此“躬行者”必须沉心，戒躁，有定力，不能因一时未见成效就气馁；年轻人总是急性子，希望有成果有回报，无可厚非，但事情发展就是有规律，看清楚、放平心态、脚踏实地总会有收获，凡是需要时间积淀的，都是刻在骨子里的宝贝，牢固又珍贵；这算是对自己的警戒。第三，因为疫情影响，这一段时间朋友圈、群里出现很多中医治疗的方药，有一部分确实很好，有详实病例，治疗记录（中医方药还是要以国家或各地中管局为准，毕竟有临床一线资料）；但有些就是臆想了，拟定预防方药（未接触病人情况下拟定），这一点还是有失严谨；没有亲自诊治的，甚至听来描述的，如果不是一手资料，发表有关学术见解，还是要有严谨的态度，有时候这是一种社会责任。

因为季节性原因，前一段时间咳嗽病人较多，坐发热门诊时的病人，基本都伴有咳嗽症状，将病人临床表现和病机分析下来，就会发现一个问题：和教材中怎么描述的都不一样？这是一个玩笑的说法，但毋庸置疑，“纸上得来终觉浅”原因就在于临床症状千变万化、错综复杂，需要思考、临床实践鉴别、筛选和总结，这是一个必不可少而又需要时间积累的过程。回顾了一下工作以来咳嗽治疗的一些病例，有一些思考，以问题提出的方式开始吧（系统性不是太强，想到什么就写出来）：

1.咳嗽的辨证要点在哪些方面，四诊要素有哪些？

这一点教材中的分类需要学习借鉴：表里、寒热、虚实，以八纲辨证是最简洁的分类。咳嗽是一个症状，或者是主症，但仅凭咳嗽不能有效完成八纲辨证，需要对伴随症状询问协助辨别：有无发热、恶寒，时间长短、诱因（辨表里），有无咽痒、气急（有无风邪病因），痰液有无、痰的性质（有助于辨别病性，有时可辨别病因），加重及缓解因素（辨别病性，有时能帮助鉴别寒热真假），治疗经过（有助于分析病机演变过程，因为治疗因素干预，病性会发生变化），舌脉，注意舌质和舌苔，一般的身体症状饮食、乏力有无、二便（一定程度上可助辨虚实，有时能审本求因，能定病位），有无其他特殊症状表现（可能兼有其他病机）。致病因素、病性、病位、病机，思考下来，围绕这些要素是其中的要点。另外对一些病人，有一部分独特症状，如昼重夜轻，或昼轻夜重，或者夜间某一时间段咳嗽较重，或气上冲则咳，或咳嗽小便自出，或阵咳数声，这些症状有些能助于判断寒热、定病位、病机，如夜间重阴虚（燥）、寒多见，湿热、瘀血亦可导致，有明显时间阶段发作者，可参考时辰对应脏腑主令分析或者一天中阴阳节律分析，气上冲咳咳，肝气（火）、肺热可致；阵咳，燥邪、风热（温）。

1.寒热症状同时出现，怎么处理？

寒热症状有矛盾之处，如咳嗽，受凉则诱发或加重，但同时咽痛、口干或者痰黄稠、无痰；咳嗽，受凉加重、怕冷，不能食凉，但同时舌质反而偏红或、咽痛，这些症状当如何分析，外寒内热、郁热，又或者有其他原因？先看一则病例：

何某某，男，75岁；反复咳、痰、喘12余年，咽痛伴咳嗽加重4天。患者于12余年前受凉后出现咳嗽、咳痰，痰白，质粘稠，咯痰不爽。每遇冬春季天气转凉时上述症状再发，反复住院治疗。5年余前始平素活动后感气急，休息后可缓解，曾于我院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，长期服中药治疗；4天前患者受凉后症状加重，咳嗽明显，胸稍闷，咽痛，于当地“输液”效果不佳，胸闷、气急，平卧时症状加重明显，今至我院，为进一步治疗收入我科。病程中无咳血及痰中带血，无潮热盗汗消瘦，无神志改变，无腹痛腹泻等不适。

2年前呼吸科诊断“1.慢性阻塞性肺疾病急性加重2.高血压病极高危3.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠脉支架植入术后4.胃切除术后5.前列腺增生6.慢性乙肝7.肝功能异常”，现服“硫酸氢氯比格雷、阿托伐他汀、坎地沙坦酯、单硝酸异山梨酯”。

刻下：咳嗽，咯痰，咽痛，口干苦，怕冷明显，舌淡红苔白腻，脉弦寸沉，小便频、大便正常，体重近期无变化，形体消瘦。

首方：

麻黄9g桂枝15g半夏12g白芍15g

五味子8g细辛2g干姜10g甘草10g

附子10g通草15g生姜10g红枣10g

生石膏20g

患者咳嗽减轻，咯痰减少，但仍诉咽痛，调方：

麻黄9g桂枝15g半夏12g白芍15g

五味子8g细辛2g干姜10g甘草10g元参10g通草15g生姜10g红枣10g杏仁10g

第三次调方，患者出院当天，补充：诉畏寒明显，腰酸，下肢拘紧、怕冷，咳嗽基本消失，受凉咳嗽明显，腹泻，少痰，舌淡红，苔薄白，脉弦。出院带药：

熟地15g山茱萸15g白术15g山药15g

茯苓15g补骨脂10g寄生15g细辛1g

干姜6g浙贝15g桑白皮15g党参15g

玄参8g独活5g当归10g

本例病人比较典型的，咳嗽、受凉加重，舌淡红，但同时咽痛、口干苦，除去阳虚虚阳浮越及阴虚火旺、水亏火浮情况，在咳嗽、咽痛病人中，一般由郁热引起，可以由寒郁引起，可以由气郁引起（在肺而言，外感多是由寒遏气机化热），寒和热是同时存在的致病因素，治疗上散寒清热可并用，但在本病中，最开始用小青龙加石膏汤咽痛缓解并不明显，这里就是想要说明问题：咽痛，尤其是流行性感冒（疫气），这种热邪性质用石膏似乎有时不太合适，因为这类病人，往往仅表现为咽喉部症状，气分热症不著，用石膏入肺胃，药过病所，反而伤脾阳；温病学中清热解毒、疏散风热药物确属良品，更理解“非轻不举”含义。结合发热门诊病人，基本发热、咳嗽、咽痛，有痰或无痰，其他热像不显著。另外，个人经验，凡属寒性咳嗽，小青龙汤或苓甘五味姜辛汤可作为基本方化裁，咽痛、咽干、痰黄稠不是使用干姜、细辛禁忌症（用量斟酌，但不需要删减。）

3.寒热错杂原因？

咳嗽病机复杂，就在单纯寒热病机较少，患者症状往往寒热表现均存在，除去寒热真假这一类，寒热错杂原因个人总结有两点：第一是气机郁滞，“升降出入，无器不有”，肺主宣发肃降，脾胃为气机升降枢纽，气机郁滞均可致化热，若本身阳虚，或由于寒邪凝遏气机化热或阳虚化生痰湿、食积甚至瘀血等产物阻滞气机化热，便呈寒热错杂之机。在肺者，外寒内热最常见。其二，水火之脏多寒热；肾为水火之脏，命门之火需肾水潜藏，肾水需肾阳温煦，阴阳失和则见寒热症状，最常见如更年期综合症，病人表现阵发烘热汗出，汗后怕冷，或手足不温。这里需要指出，有一种龙雷火概念，可以理解为肝肾相火（在肾即时命门火），遇水则燔、得湿则焫，从这个角度，可以更好理解引火汤症及厥阴寒热错杂病机。

在症状较多，或不是单一病机情况下，配合三焦辨证是一个选择。长期咳嗽病人，往往病及脾肾，症状可能表现较复杂，上中下三焦分类列举症状、分析病机是一个提纲挈领的方法，一则病例：

楼某某女，71岁，主诉：胸闷气急10余年，加重1周。至少10年来平素即有呼吸困难，胸闷、气急，活动后加重，无明显咳嗽、咯痰及胸痛，无夜间阵发呼吸困难，未系统检查及治疗；1周前无明显原因胸闷气急明显加重，稍活动即感气喘，无发热、胸痛及端坐呼吸，少量痰，无胸部外伤；为进一步治疗，收入我科。

刻下症：胸闷，气急，咽干，与天气变化相关性不详，小便频，舌尖红，苔白，脉沉。

诊断：喘病肺肾两虚，内有郁热

首方：

白果12g麻黄8g冬花15g桑皮15g

苏子10g杏仁10g前胡15g黄芩8g

黄芪50g地龙10g僵蚕15g益智10g

乌药10g骨脂10g当归15g黄精30g

胡桃肉30g

第二次：

麻黄6g款冬花15g桑白皮15g紫苏子10g前胡15g黄芩8g黄芪50g地龙10g僵蚕30g益智10g乌药10g当归15g黄精50g核桃肉30g代赭石10g蛤蚧0.5对白果10g

第三次：去代赭石，改磁石

麻黄6g款冬花15g桑白皮15g紫苏子10g前胡15g黄芩8g黄芪50g地龙10g僵蚕30g益智10g乌药10g当归15g黄精50g核桃肉30g磁石30g蛤蚧0.5对白果10g

第四次：蛤蚧、胡桃肉无药

款冬花15g桑白皮15g紫苏子10g前胡15g黄芩8g黄芪50g地龙10g僵蚕30g当归15g黄精50g磁石30g白果10g穿山龙10g山茱萸50g麻黄6g

久病及肾，母病及子，患者小便频、高龄久病、气急，不惟肺气虚，肾纳气之功能也受损，上下焦俱病，此类病人平时还当以补益肺肾为主。